Objetivo diuréticos: ¿mi paciente es resistente o me resisto a aumentar las dosis?

 

Ya han pasado algunos días desde que la Sociedad Europea de Cardiología publicó un documento de posicionamiento relativo al uso de los diuréticos para el manejo de la congestión. Y es un documento muy oportuno porque realmente aunque todos sabemos que el diurético de asa intravenoso es nuestra principal arma en la insuficiencia cardiaca agudizada, aún carecemos de criterios homogéneos para su uso. Si bien es verdad que el documento no deja de ser una opinión de expertos, aporta importantes reflexiones sobre el tema y pone encima de la mesa estrategias prácticas a seguir.

Y es que cuando hablamos de resistencia a diuréticos el primer problema que nos encontramos es con la definición que es algo arbitraria, pero en definitiva traduce el concepto de que nuestro paciente no se descongestiona a pesar del tratamiento diurético que consideramos adecuado. Y aquí está el segundo punto importante: ¿Qué es un tratamiento diurético adecuado? – Aquel que consigue una adecuada natriuresis y diuresis y nos llevará a la descongestión.

Hay pacientes que responden fácilmente a dosis bajas o a las dosis domiciliarias administradas de forma intravenosa y otros cuya respuesta es prácticamente nula. Pero ¿ son realmente resistentes?   El determinar la excreción de sodio en orina ( en una muestra puntual ) para conseguir >70 mEq/L a las 2 horas del tratamiento, o el conseguir al menos 100 ml/h en las 6 primeras horas; nos ayudaran a identificar aquellos pacientes con poca respuesta.   En ellos, antes de considerarlos resistentes, deberemos incrementar las dosis de forma progresiva, y si tras alcanzar unas dosis de 400-600 mg no hemos conseguido los objetivos, la resistencia está presente y deberemos actuar en consecuencia. Se propone en el documento una pauta de actuación en este punto. ¿ Es esta nuestra práctica clínica a día de hoy? Debería aproximarse al menos.  

Una de las preguntas que nos cuestionamos es si debemos considerar la resistencia a dosis tan altas de diuréticos de asa.   Los pacientes que reciben furosemida a dosis de 80 mg al día o superiores ya han hipertrofiado partes de la nefrona distal que los va a hacer resistentes a diuréticos de asa, y algunos consideramos que ya pueden entrar en la definición. Quizás en ellos ya deberíamos comenzar a combinar diuréticos que actúen en distintas partes de la nefrona ( esa es la hipótesis del ensayo CLOROTIC que pronto nos dará resultados). Y desde luego en pacientes con filtrado glomerular bajo , que son aquellos que sabemos que van a responder peor y necesitarán dosis más altas de furosemida.   En este punto del documento cabría una interesante discusión.   La fisiopatología de la resistencia a diuréticos nos sugiere un camino a seguir, pero que aún está pendiente de descifrar con los resultados de los ensayos clínicos.

Sea como sea, el documento de posicionamiento es de obligada lectura, una herramienta que nos va a ayudar en la práctica diaria.

En el reciente congreso virtual de la Sociedad Española de Cardiología internistas y cardiólogos discutimos este tema – aún puedes acceder a eCardio.

Artículo: Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(2):137–155. 

Autor: Dr. José Luis Morales-Rull

One Reply to “Objetivo diuréticos: ¿mi paciente es resistente o me resisto a aumentar las dosis?”

  1. En mi opinión la clave es más la descongestión q la resistencia y para llegar a ella hay q hacer todo lo posible.
    Creo más en la suma de diuréticos a baja dosis que en las dosis más altas de uno de ellos, táctica que empleó si no hay respuesta previa.
    La suma a baja dosis reduce los efectos secundarios y evita en gran medida la necesidad de las altas dosis, tratamientos iv, …

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