¿hay “vida inteligente” más allá del CHA2DS2-VASc y HASBLED? Sobre las escalas de riesgo de ictus y hemorragia en pacientes con Fibrilación Auricular,

 

Pocas veces un score pronóstico ha conseguido introducirse en nuestra toma de decisiones con la intensidad y el nivel de recomendación con el que lo hicieron las escalas CHA2DS2-VASc y HASBLED. Las guías de práctica clínica de la Fibrilación Auricular basan la recomendación para el uso del tratamiento anticoagulante en una puntuación CHA2DS2-VASc igual o mayor a 1 en hombres y 2 en mujeres y nos advierten de los riesgos del tratamiento según asciende la puntuación en la escala HASBLED.

El desarrollo de los anticoagulantes orales directos ha traído consigo no sólo una mejora en términos de seguridad y eficacia, sino que sus cohortes han permitido la creación de nuevos scores pronósticos que podrían incluso mejorar los existentes. En este sentido, los autores del estudio ENGAGE AF-TIMI 48 han publicado recientemente un nuevo modelo de predicción para complicaciones embólicas y hemorrágicas en el seno del tratamiento anticoagulante(1) que abren el debate sobre la necesidad de “actualizar” nuestras herramientas para la toma de decisiones.  Este modelo trata de mejorar a su vez la precisión del publicado en el año 2016 a partir de la cohorte del ARISTOTLE, añadiendo un nuevo biomarcador, el GDF-15, relacionado con el estrés oxidativo(2).

 

A la hora de analizar las ventajas de nuevas escalas pronósticas debemos responder a tres preguntas fundamentales:

  1. Respecto a las poblaciones sobre las que se desarrollan estos modelos pronósticos, ¿cuál es más representativa respecto a nuestro trabajo diario?. En este sentido, las cohortes de los nuevos modelos, provenientes de los ensayos de los anticoagulantes orales directos incluyen a pacientes más parecidos a los atendidos en la práctica habitual: mayor edad, mayor porcentaje de hipertensión arterial, diabetes mellitus, Insuficiencia Cardiaca previa e Ictus previo.
  2. ¿Qué modelo es más preciso?. Dicho de otra manera, ¿qué modelo discrimina mejor al paciente que se beneficia del tratamiento?.  Las nuevas escalas de riesgo demuestran en sus cohortes de validación que “afinan” más que las escalas CHA2DS2-VASc y HASBLED(3). ¿Cómo saber rápidamente si el modelo es mejor?, mediante la comparación del c estadístico, parámetro cuyo valor está comprendido entre 0 y 1; cuanto mayor es su valor, más preciso es el modelo. Valores por encima de 0.70-0.75 son “a tener en cuenta” y muy cercanos a 0.5 equiparables a “lanzar una moneda al aire”.
  3. ¿Qué modelo es más reproducible?. La precisión pronóstica de un modelo suele traer asociada un “coste” en forma de mayor número de variables o mayor complejidad de las mismas. El coste en el caso de los nuevos modelos viene dado en forma de biomarcadores. Algunos, como la troponina, pueden ser utilizados fácilmente. Otros, NtproBNP, cuentan con una disponibilidad cada vez más extendida (si bien las indicaciones de su uso están restringidas al terreno de la IC). Por último, otros como el GDF-15 raramente estarán disponibles en la mayoría de los centros. Ésta última variable sólo está incluida en el score desarrollado a partir del estudio ENGAGE-AF TIMI 48.

Con lo anterior, ¿cambiarán las recomendaciones de las guías de práctica clínica o seguiremos utilizando los clásicos CHA2DS2-VASc y HASBLED?. Les toca a los expertos decidir entre continuar con un modelo fácil, ampliamente aceptado y utilizado masivamente por todos los implicados en el tratamiento anticoagulante de los pacientes con FA o bien mejorar la precisión en nuestra toma de decisiones a cambio de nuevas escalas que incluyen biomarcadores no siempre disponibles en nuestra práctica habitual. Mi apuesta es que, de momento, nada cambiará. ¿Y la vuestra?

Bibliografía:

  1. Berg DD, Ruff CT, Jarolim P, Giugliano RP, Nordio F, Lanz HJ, et al. Performance of the ABC Scores for Assessing the Risk of Stroke or Systemic Embolism and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Circulation. 2019;139(6):760–71. 
  2. Hijazi Z, Lindbäck J, Alexander JH, Hanna M, Held C, Hylek EM, et al. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(20):1582–90. 
  3. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based Approach. Chest. 2010;137(2):263–72. 

Autor:

Dr. Raúl Quirós López.

Servicio de Medicina Interna.

Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga.

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