Llueve sobre mojado: congestión residual

 

Una de las cuestiones de “actualidad” respecto a la insuficiencia cardiaca (IC) en el último congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) fue el tema de la congestión. Y sorprende de algún modo que vuelvan al primer plano unos signos que ya se reconocieron como representativos de la enfermedad en la antigua Grecia.

 

Y es que aunque durante muchos años a la congestión se le ha dado una importancia relativa hemos ido descubriendo que es crucial en la evolución de nuestros enfermos, sobre todo aquella congestión que no se acaba de resolver y que podríamos denominar “congestión residual”. Y esta claro que todavía comprendemos bien sus mecanismos fisiopatológicos.

El objetivo principal en las descompensaciones es conseguir descongestionar a nuestros pacientes basando el tratamiento fundamentalmente en los diuréticos; además de realizar los correspondientes ajustes de tratamiento sobre los fármacos moduladores de la enfermedad una vez el paciente se estabiliza.

¿Pero como saber si el paciente está óptimamente descongestionado? ¿ En cuantos pacientes conseguimos este objetivo? Algunos estudios nos indican que solo el 23% de los pacientes consiguen abandonar el hospital sin ningún signo congestivo al alta y el 48% salen con congestión leve.

Para conocer como percibimos la congestión residual y como afecta a la toma de decisiones en nuestra práctica diaria, se elaboro una encuesta anónima que se distribuyó a los miembros del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la SEMI, a la que respondieron 253 especialistas de los cuales el 97% fueron Internistas.

La mayoría de los profesionales recurren a la semiología para valorar la congestión: disnea, ortopnea, ingurgitación yugular y edemas, a pesar de sus conocidas limitaciones. Aunque la determinación de péptidos natriuréticos y la ecografía clínica – pulmonar y valoración de vena cava inferior – van ganando adeptos; casi el 50% utilizarían alguno de estos métodos para complementar la impresión clínica.

Y también la mayoría utiliza los criterios clínicos para decidir cuando cambiar de diurético intravenoso a oral, o decidir cuando es el mejor momento para el alta: la mejoría de la disnea y la disminución de los edemas se llevan la palma, en detrimento de otros signos más específicos como la ingurgitación yugular. Solo alrededor del 10% de los profesionales se basa en otros criterios ( ecográficos o bioquímicos)

 

 

 

 

 

El peso y la diuresis diaria son las variables escogidas para medir la respuesta a los diuréticos sin utilizar formulas para medir la métrica diurética teniendo en cuenta la dosis de diuréticos. Y algunos cuentan con los péptidos, CA125 la ecografía de forma seriada.

 

 

¿Y que opinamos de la “congestión residual”? Un 75% reconoce el concepto, pero la controversia está en su definición. Cuando analizamos las respuestas individualizadas las podríamos dividir en 3 grandes grupos:

  1. Los que la definen como persistencia de edemas e ingurgitación yugular, con numerosas referencias a la perdida de peso y la importancia
  2. Los que intuyen que la exploración física tiene importantes limitaciones y confían en que la ecografía pulmonar, de la cava o ambas pueden ayudarnos a ver más allá.
  3. Y los que confían en la combinación de métodos: clínico + ecográfico, y aquí se incluyen biomarcadores como los péptidos natriuréticos y el CA125.

 

Sin duda reconocemos a la congestión residual como un serio problema en la IC ya que afecta el pronóstico considerablemente, pero aún no hemos dado con la definición exacta posiblemente por falta de herramientas para medirla. Lo que si intuimos es que la valoración tradicional se queda corta y que otros métodos nos permitirán ver más allá, habrá que confirmar esta intuición para poder dar un paso más.

El como tratarla ya es otra historia ( u otra encuesta…)

 

Autores:  Dr. Juan I Pérez Calvo / Dr.José Luis Morales-Rull

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