“Asesinato en el Orient Express”: Daño renal agudo e insuficiencia cardiaca

Como en la célebre novela de Agatha Christie, “Asesinato en el Orient Express”, el tema es escurridizo porque ocurre en un tren en movimiento, en el que los conceptos no están todavía fijados ni son nítidos; igual que en la novela, hay muchos asesinos potenciales; la investigación va deparando sorpresas y caminos que llevan a ninguna parte y, también, como en la novela, hay astutos investigadores siguiendo la pista a la misteriosa serie de sucesos.

En fin, de nuevo la realidad supera a la ficción.

¿Qué es el “daño renal agudo” (DRA)? La mayoría de autores designan como tal al deterioro de la función renal que ocurre en un periodo breve de tiempo, habitualmente durante la hospitalización por cualquier causa, incluida la IC descompensada, y que se expresa (criterios KDIGO) por un incremento de la concentración de creatinina ³ 0,3 mg/dL, en términos absolutos, o entre 1,5 y 1,9 veces, en términos relativos, de la concentración basal. En esta definición, hay otras, pero esta está muy extendida, no se incluye la reducción del volumen urinario. Por lo tanto, el DRA es una situación fisiopatológica peculiar que puede, o no, coincidir con una insuficiencia renal aguda. Es un cuadro funcional.

¿Tiene importancia? si solo es un cuadro funcional que no implica fracaso del riñón, al menos clínico, no debería tener consecuencias negativas. Pues no es así. Múltiples estudios prospectivos y metanálisis demuestran que además de frecuente (20% de los ingresos por IC) tiene connotaciones pronósticas negativas en términos de mortalidad.

¿Existen marcadores sensibles y específicos para detectarlo? Si, en el mundo ideal. No, en el mundo real. En condiciones experimentales, por ejemplo, inducción de nefrotoxicidad en el animal de experimentación; o cuasi experimentales, por ejemplo, en la cirugía con circulación extracorpórea, algunos biomarcadores como el NGAL, la IL18, el FABP, NABG, y otros ¾da lo mismo tanta sigla¾, son muy sensibles. Otros como el KIM-1 muy específicos. Incluso se ha publicado que algunos son capaces de modificarse ante los cambios de la volemia en respuesta a los diuréticos ¡figúrese!. Son capaces de detectar el daño renal subclínico ¾solo funcional¾ en segundos o minutos, adelantándose, y mucho, a los biomarcadores más clásicos como la Cistatina C y no digamos a la creatinina.

Problema resuelto… pero ¿Funcionan en la IC? Respuesta, no ¿Por qué? pues no se sabe bien, pero muy probablemente porque en la IC, la del mundo real, cada paciente se descompensa con una “intensidad” distinta y variable, es decir no sabemos qué pacientes cruzan el umbral que provoca daño sobre el riñón y tampoco conocemos cuando (“cronología”) comienza la descompensación. Es probable pues que descompensaciones (estímulos) lo suficientemente intensos para desencadenar un DRA acudan al hospital muy tarde, cuando estos biomarcadores ya están volviendo a la normalidad y la creatinina ya se ha elevado. Y, al contrario, muy precozmente cuando los nuevos biomarcadores se elevan, pero la creatinina todavía no. Esto explicaría, en parte al menos, por qué en muchos trabajos los nuevos biomarcadores de daño tubular no son predictivos de DRA, pero si de mortalidad. Está mal la “autocita”, pero para quien quiera profundizar, le propongo la revisión que publicamos en RCE (Valoración de la función renal en la insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp. 2017 Jun – Jul;217(5):267-288)

De todos estos biomarcadores ¿Cuál es el más peculiar? Sin duda el KIM-1, que se mide en orina. Este tiene una relación especial con la IC. Es una molécula que solo se expresa en el túbulo contorneado renal sometido a un estrés que comprometa su viabilidad. Es una molécula que modula la respuesta inmune y facilita la fagocitosis de partículas apoptóticas. Por tanto, solo se detecta en cantidades apreciables, cuando hay una agresión renal. Pues dos hechos intrigantes. Uno, medido en población general, se ha visto una asociación entre la concentración urinaria y el desarrollo en el futuro de IC. Es decir, en población general, gente de cualquier edad, con o sin antecedentes, que van y vienen al y del mercado… Segundo, cuando lo medimos en la IC descompensada, situación agresiva donde las haya para el riñón, su concentración urinaria no es capaz de predecir el desarrollo de DRA; es decir, no identifica a los pacientes en los que se elevará la creatinina; pero, su elevación se asocia con mayor mortalidad a largo plazo; es decir, si identifica a los que tienen mayor riesgo de fallecer en el futuro.

¿Cómo se explica esto? Francamente, no lo sé. La impresión que da (la hipótesis que planteo y no está ni de lejos demostrada), es que en muchos episodios de IC descompensada hay una agresión sobre estructuras tubulointersticiales, mesangiales e incluso glomerulares, que no se traducen en deterioro funcional renal, pero dejan una huella, huella aditiva, que va sumando lesión en el riñón y acaba traduciéndose en mayor mortalidad a largo plazo. Por descontado, cuando coinciden con disfunción renal, la mortalidad es mucho mayor.

Voy acabando, todo lo anterior es introductorio al artículo de Bansal et al. en el que observaron después de analizar 150.434 pacientes que el desarrollo de DRA durante una hospitalización, cualquiera que sea su causa, es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de IC.

¿Alguien duda de que es una relación misteriosa? ¿Alguien cree todavía en el “síndrome cardiorenal”, el clásico, el formulado por Ronco?

El tema es tan apasionante como complicado y seguro que no lo he sabido explicar bien, por eso animo a todos a entrar en debate. Por mi parte intentaré participar correspondiendo con ¿respuestas?, ¿más preguntas?, a las cuestiones que se planteen.

Artículo: Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, Eden SK, Perkins AM, Parr SK, et al. Acute Kidney Injury and Risk of Incident Heart Failure Among US Veterans. Am J Kidney Dis. 2017 Nov 18. pii: S0272-6386(17)30977-0. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.08.027. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29162339.

Autor: Dr. Juan Ignacio Pérez Calvo.

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