Querido estetoscopio….¿que será de ti?….

Quizás pocos recordamos que nuestro apreciado estetoscopio, herramienta que la mayoría consideramos imprescindible, ya cumple 200 años de edad.

 Fue una herramienta que básicamente surgió de la necesidad y de la capacidad de improvisación de un médico francés, el Dr. Laennec. Cuando se encontró la necesidad realizar la auscultación cardiaca poniendo directamente la oreja ( lo que se denominaba “auscultación directa” ) sobre el pecho de una mujer joven, con síntomas de enfermedad cardiaca, el pudor hizo que la idea le pareciese inadmisible. Así que cogió un papel, lo enrolló y colocó su extremo en el pecho de la paciente, sorprendentemente los sonidos cardiacos se oían perfectamente. A partir de ese momento Laennec inventó la “auscultación mediada” y fue experimentando con diferentes materiales hasta dar con el primer estetoscopio, el resto de la historia más o menos la conocemos pues hemos ido viendo como los estetoscopios se han ido perfeccionando con el tiempo, y algunos de nosotros hemos tenido varios modelos.

 El European Heart Journal en un artículo especial ha decidido rescatar este desarrollo histórico y reflexionar sobre si esta preciada herramienta sobrevivirá al siglo XXI o quedará relegado como adorno en el cuello de los médicos, superado por otras herramientas como la ecográfia de bolsillo. El Dr Segall predijo en 1963 que en el 2016 el estetoscopio quedaría superado por dispositivos electrónicos ¿será realmente así el futuro?. Link al artículo… El artículo contiene algunas curiosidades más como la que afirma que a partir de los 60 años el 100% de los médicos se podrían beneficiar de un estetoscopio electrónico debido a la progresiva perdida de audición.

No se puede negar que la auscultación con el estetoscopio tiene algunas limitaciones como el poco acuerdo que hay entre observadores tras una auscultación cardiaca, o su poca sensibilidad para detectar los soplos diastólicos o los galopes. Esto se puede superar con el entrenamiento y la experiencia. Pero el problema, como pone de manifiesto el artículo, es si estamos garantizando que nuestros alumnos en formación ( estudiantes de medicina o residentes), desarrollan correctamente la habilidad de auscultar el corazón. Quizás hay que mejorar las estrategias de enseñanza aunque sin pretender de que el estudiante llegué a adquirir un nivel de experto. ¿ Es el momento de mejorar la enseñanza de esta habilidad clínica? O por el contrario ¿ Es el momento de abandonar el fonendoscopio y sustituirlo por otra herramienta? Según los autores, o mejoramos las iniciativas para fomentar un correcto aprendizaje de la auscultación cardiaca, algo que se ha perdido, o podemos ir despidiéndonos de nuestro inseparable compañero.

Y mientras reflexiono sobre esto… tropiezo con un artículo de sugerente titulo: ¿ Qué método es el mejor para un diagnóstico de la insuficiencia cardiaca aguda en urgencias? , donde se comparan la ecografía pulmonar , la radiografia de torax y el BNP. Tras examinar a 236 pacientes que acudieron por disnea a los servicios de urgencias el 48% de ellos fueron diagnosticados de insuficiencia cardiaca. Los autores después de su análisis concluyen que la combinación de la ecografía pulmonar con la Rx de tórax ofrecen una buena combinación para excluir la insuficiencia cardiaca como causa de disnea, en caso de dudas con estas dos pruebas el NT-pBNP podría ayudar a discriminar; este abordaje por pasos limitaría el uso indiscriminado del péptido en urgencias. ( Curiosamente no se habla de la rentabilidad de los criterios de Framingham o de Boston). Volvamos ahora al artículo sobre el estetoscopio, observamos que los estudios que analizan la sensibilidad y especificidad de la auscultación para la detección de un tercer ruido nos hablan de unos porcentajes muy similares a los que nos ofrece la ecografía pulmonar para diagnosticar insuficiencia cardiaca como causa de la disnea, los valores predictivos positivos y negativos se asemejan bastante.

Quizás después de todo y gracias a su disponibilidad, con un adecuado entrenamiento en su manejo, y utilizando el contexto clínico, el estetoscopio no vaya quedar relegado a exhibirse en los museos de historia de la medicina.

Referencias:

Bank I, Vliegen HW, Bruschke AV. The 200th anniversary of the stethoscope: Can
this low-tech device survive in the high-tech 21st century? Eur Heart J. 2016 Dec
14;37(47):3536-3543

Sartini S, Frizzi J, Borselli M, Sarcoli E, Granai C, Gialli V, Cevenini G,
Guazzi G, Bruni F, Gonnelli S, Pastorelli M. Which method is best for an early
accurate diagnosis of acute heart failure? Comparison between lung ultrasound,
chest X-ray and NT pro-BNP performance: a prospective study. Intern Emerg Med.
2016 Jul 11. [Epub ahead of print]

José Luis Morales-Rull

Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Unidad de Insuficiencia Cardiaca Región Sanitaria de Lleida

Lleida

2 comentarios en “Querido estetoscopio….¿que será de ti?….”

  • Juan I Pérez Calvo says:

    Qué provocador eres.
    Yo me apunto al fonendoscopio y añado otra provocación a la hoguera.
    No creo que haya herramienta más potente que la grasa, la contenida en membranas que se expande y enmaraña a través de dendritas. Esa que nos proporciona conexiones en red a velocidades y magnitudes de vértigo, la que nos permite, al mismo tiempo que escuchamos (además de oír), palpar, hablar, sentir. El fonendo es un instrumento útil, como lo es la ecografía clínica, la impedancia y lo que queramos. A pesar de todos los estudios y herramientas estadísticas sofisticadas, las pruebas por complejas que sean sirven para excluir y clasificar. Para diagnosticar, lo que vale es la anamnesis y la exploración porque para ser médico hay que ser sensible y reflexivo y empático y además estudiar mucho y ver muchos enfermos.
    En mi opinión, la mayoría de estos estudios tratan de poner puertas al campo. Creo que tenemos que educar a nuestros estudiantes y residentes con pasión, en la regla de San Benito “ora et labora” y después.., después esperar. tenemos toda la vida por delante y nunca se acaba de aprender.
    A lo mejor es simplemente que me vuelvo viejo y mediterráneo, pero estoy de la corrección anglosajona, la evidencia científica y los grados de recomendación hasta la coronilla.
    Un abrazo y gracias por seguir echando leña al fuego

  • Gonzalo García de Casasola says:

    Yo dispongo de un ecógrafo portátil de calidad pero he pedido a los Reyes Magos un Littman Electrónico 3200 para aprender a relacionar mejor lo que se oye con lo que se ve. Fonendoscopio y ecógrafo no son excluyentes, SON COMPLEMENTARIOS. Todo suma para valorar mejor a los pacientes.

    Un abrazo.

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