Contra las Unidades de Insuficiencia Cardiaca….de criticones, provocadores y teóricos de la conspiración.

En la vida uno no deja de llevarse sorpresas… después de acabar una jornada larga dedicado al cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca y concretamente después de haber estado poniendo en común con los compañeros especialistas en Atención Primaria (algo que se realiza de forma mensual ), como podemos mejorar algunos aspectos de la atención a nuestros pacientes: como facilitarles el acceso a alternativas a la hospitalización y como apoyar al grueso de los médicos de primaria en el manejo de pacientes pluripatológicos con gran complejidad y en situaciones sociales frágiles….., resulta que buceando por la red uno lee casualmente el artículo de un mediático generalista para descubrir que soy uno de aquellos monstruos que cree en las bondades de las perniciosas unidades de insuficiencia cardiaca. Uno de aquellos miserables técnicos en salud ( que no médicos ) que no trata enfermos sino enfermedades y que solo piensa en crear empleo para su especialidad y recetar nuevos medicamentos (caros por supuesto).

 

Ya nos tiene acostumbrados nuestro querido Dr.Gérvas (@JuanGrvas) a estos titulares estilo prensa amarilla. Que ardua la labor de buscar, cual moderno Diógenes a la luz de su candil, al desaparecido médico honrado del siglo XXI. Como voz de la conciencia de los médicos va arremetiendo contra esto y contra aquello, denunciando algunas actitudes de nuestra profesión que no le parecen lícitas. Su tono siempre es provocador como forma de captar la atención para que después procedamos a la autocrítica, y en resaltar la necesidad de autocrítica no le falta razón.

 

En esta ocasión le ha tocado el turno a las Unidades de Insuficiencia Cardiaca… y aprovechando el documento de consenso entre SEC y SEMI, ha tenido a bien escribir un articulo de imprescindible lectura  en el que se resumen las razones por las que dichas unidades son inútiles y se propone lanzar una “ofensiva” ( palabras textuales) a las mismas.

 

Después de mezclar un poquito “churras con merinas”, pues hay una enorme diferencia entre las guías de práctica clínica y programas o unidades de insuficiencia cardiaca; resalta que las guías europeas no incluyen apartados como la problemática social o la comorbilidad y por lo tanto no son aplicables en el ámbito de la Atención Primaria. Con una relectura un poco más profunda el autor descubriría que aunque no se contemplan recomendaciones específicas, en las últimas guías ya se abordan las comorbilidades y se abren puertas a los problemas que circundan al paciente, por lo que se anima a los que trabajamos en este campo a implementar el conocimiento.

 

De hecho porque todos los que trabajamos con enfermos con insuficiencia cardiaca somos sensibles a estas carencias, han nacido las Unidades de Insuficiencia Cardiaca. No se trata “estructuras verticales” como describe el desinformado autor, ni se apoyan en estudios “que deslumbran, pero no resisten el paso del tiempo”, de hecho aún hay poca literatura al respecto de los resultados de las unidades.   Precisamente las mejoras que reclama en su artículo son las que las Unidades de Insuficiencia Cardiaca han permitido llevar a cabo.

 

Las Unidades de Insuficiencia Cardiaca han integrado desde el primer momento distintos profesionales con una estructura horizontal siendo uno de los primeros pilares la enfermería. Gracias a este abordaje se ha permitido educar y capacitar al paciente y a sus familiares para que entiendan la enfermedad, reconozcan los signos y síntomas de alarma facilitándoles un contacto para poder consultar en caso de problemas o dudas. Se ha iniciado una suerte de telemedicina ( telefónica o con tecnologías más avanzadas en algunos ámbitos ) que permite un contacto estrecho no solo con el enfermo sino con el médico de Atención Primaria.

 

Efectivamente esta es la atención típica de primaria, ¿ pero que ocurre cuando el paciente comienza a ganar en complejidad, se descompensa y no puede manejarse con garantías en el domicilio?. No es un capricho de cardiólogos, internistas o médicos de familia que las Unidades de Insuficiencia Cardiaca nazcan en los hospitales. Ese paciente descompensado o de difícil manejo siempre emprende su viaje hacia el hospital y normalmente se realiza una estancia más o menos breve sujeta a complicaciones en función de su comorbilidad o a un deterioro funcional.   Una de las principales necesidades con estos pacientes es la de evitar los reingresos hospitalarios con una acción coordinada.   Es por eso que los pacientes en su gran mayoría se seleccionan desde el ingreso hospitalario ( aunque aproximadamente un 4% se derivan desde Atención Primaria por lo menos en nuestra región sanitaria ). Sí, las Unidades de Insuficiencia Cardiaca seleccionan a los pacientes; no a “sus” pacientes (como dice el autor del artículo) sino a los pacientes que realmente precisan de esta estructura. Y los criterios de selección se basan precisamente en la comorbilidad, gravedad de la enfermedad, fragilidad médica y social, falta de educación sanitaria, necesidad de programas alternativos de tratamiento, y un amplio etc. Por lo tanto se basan en la realidad del enfermo, y no en la enfermedad.

 

Otro de los motivos por los que nacen en los hospitales es porque se vinculan precisamente a estos programas para el tratamiento de la enfermedad avanzada donde juegan un papel crucial los Hospitales de Día para administrar tratamientos con hierro intravenoso, furosemida intravenosa, tratamiento con inotrópicos de forma intermitente o incluso incluir a algunos de los enfermos en programas de diálisis peritoneal. Y no, no excluimos pacientes por criterios de edad o comorbilidad de estos programas, son precisamente esos pacientes los que engrosan la lista ( y ya hay ensayos con estas terapias que incluyen a estos perfiles de pacientes). Una falta de equidad sería precisamente despojar de estos cuidados a aquellos que los necesitan, solo porque se encuentran fuera de un circuito que incluya su paso coordinado con el hospital.

Por lo tanto nacen en los hospitales para seleccionar a aquellos pacientes más frágiles (no solo en el aspecto médico), que son aquellos que han requerido ingreso, para luego extenderse al terreno de la primaria de forma coordinada, contando con la enfermería de ambos ámbitos como pieza clave para la comunicación. De manera que el enfermo que se estabiliza pueda seguir “cerca de su hogar” tras un seguimiento intensivo y una educación básica; y aquel más frágil pueda contar con los recursos hospitalarios y su médico de primaria cuente con ese soporte adicional. Todo ello para mejorar la calidad de vida y reducir los penosos reingresos ( incluido su paso por las siempre atemorizadoras urgencias ). Si se consigue aumentar la supervivencia con calidad de vida pues muchísimo mejor, y si llega el momento de abandonar la vida que sea sin sufrimiento ( para ello se están desarrollando medidas específicas para el cuidado paliativo en IC que tiene algunas rasgos diferenciales respecto al oncológico).

 

Lo poquito que hay publicado al respecto traduce esta imagen ( véanse los resultados del programa UMPIC, del registro RICA o REDINSCOR) , y el documento de consenso SEC-SEMI solo pretende resaltar lo aprendido del funcionamiento de las unidades en los últimos 10 años para organizarlo y dotarlo de unos mínimos de calidad indispensables. De esa forma se podrá progresar no solo en el ámbito clínico sino también en el de la gestión. Quizás antes de lanzar su ofensiva podría leer algunos artículos recientes  y especialmente el que propone una transición de cuidados con abordaje multidisciplinar para prevenir la hospitalización recurente.

 

Por último, puede ser divertido elaborar teorías de la conspiración mientras se toma el café…… que si los cardiólogos e internistas quieren emplear a sus colegas… que si se financian las campañas facilitando el uso de nuevos fármacos ( sobre los ataques a valsartan+sacubitril podemos hablar en otro post)……… Pero resulta que la mayoría de los profesionales que trabajamos en Unidades de Insuficiencia Cardiaca hemos redistribuido nuestras jornadas sin recibir más dotación, y en cuanto a las supuestas campañas solo se trata de una información respecto al consenso SEC-SEMI en los medios de comunicación como otras tantas noticias……

 

¿Ha pasado el Dr.Gérvas por alguna de estas unidades, y sobretodo ha hablado con pacientes y familiares de lo que opinan? Alguien tan preocupado por el lado humano de la medicina debería haberlo probado. Le invitamos.

 

En fin, parece que nuestro particular Diógenes ha pasado mucho tiempo entretenido con el onanismo mental en el Ágora mientras esta cambiaba a su alrededor, sin percibirlo, centrado en la provocación como finalidad en si misma.

 

Mientras tanto otros ( cardiólogos, internistas, médicos de familia, enfermeras, geriatrías, rehabilitadores…… ) hemos seguido y seguiremos trabajando en la mejora de la atención a nuestros pacientes con IC, conocedores de que el sistema sanitario debe mejorar pero intentando remodelarlo desde la proactividad y no desde la queja sistemática.

 

Para finalizar y parafraseando a nuestro querido Dr.Vilardell dejaremos el siguiente mensaje a todos aquellos que suscriben con ilusión la ofensiva del Dr.Gérvas: “ Los que creen que no es posible, por favor que no molesten a los que lo intentan”.

 

José Luis Morales-Rull

Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Unidad de Insuficiencia Cardiaca

Región Sanitaria de Lleida

Lleida

4 Replies to “Contra las Unidades de Insuficiencia Cardiaca….de criticones, provocadores y teóricos de la conspiración.”

  1. La pena, José Luis, es que además del tiempo invertido en la lectura del escrito del Dr. Gervás, has tenido que emplear un tiempo, valioso en tu caso, en escribir el post.
    Seguramente el aludido Diógenes no ha publicado su artículo en una revista de “impacto” porque no querrá que su verbo caiga en las redes de las editoriales manipuladas.
    Lo que si es seguro, es que no ha hablado con sus muchos colegas de Atención Primaria que tienen más facilidad de acceso y de contacto con la Atención Especializada, entre otras cosas, gracias a estas unidades.
    Decía el clásico “ladran…, es que cabalgamos”.
    No perdamos más tiempo.
    Un abrazo

  2. Asistí a una reunión de colegio con niños que no habían cumpido los 10 años y que se habían propuesto el siquiente lema “Haz lo posible” con una segunda lectura “Hazlo posible” Indicado para médicos talluditos que no lo hayan intentado.
    Ánimo a todos y una abrazo

  3. Hola a todo el mundo!
    Totalmente de acuerdo con lo que habéis expuesto.
    Os anexo el comentario que he añadido al artículo de nuestro defensor de la Atención Primaria:

    Sinceramente, creo que es una pena que un momento en el que deberíamos de ser capaces de aunar esfuerzos en pos de la mejor atención posible para un perfil de pacientes complejos y que generan un enorme consumo de recursos, sigamos ahondando en la distancia entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. Hace 10 ó 15 años, cuando la Medicina Interna empezó a tener un papel relevante en la atención hospitalaria de pacientes con Insuficiencia Cardiaca, hubo un sector de la Cardiología que lo vivió como una afrenta. El consenso publicado entre ambas Sociedades al que usted hace una mención tan crítica en su artículo, creo que es la culminación del cambio de actitud entre ambas sociedades, siendo conscientes de que, trabajando conjuntamente, conseguiremos una mejor atención para nuestros pacientes (objetivo último y único de todos los que dedicamos nuestro esfuerzo personal en atender a los pacientes con IC).
    Creo que nadie discute que a lo largo del desarrollo de la IC, cada paciente va a ir pasando por distintos momentos, precisando distintos enfoques asistenciales. Tampoco rreo que se discuta que en este itinerario del paciente, el grueso de la atención debe estar centrada en la Atención Primaria, pero que existen momentos de especial fragilidad en el que las Unidades están demostrando beneficios significativos para el paciente. Que en un contexto nacional, con 16 unidades repartidas por 12 comunidades autónomas diferentes, se haya conseguido reducir los ingresos hospitalarios en un 85% y las visitas a Urgencias en un 76% en pacientes crónicos complejos octogenarios, demuestra la efectividad, en escenarios de práctica clinica real, de este tipo de Unidades/Programas.
    Como decía al principio, creo que es el momento ideal para que enterremos viejos corporativismos y, de verdad, pongamos en el centro de nuestra atención al paciente.
    En mi opinión, TODOS, insisto, TODOS los profesionales sanitarios, deberíamos arrimar el hombro para conseguir que nuestros pacientes reciban el mejor tratamiento posible (y me refiero al sentido amplio de la palabra, no sólo a la prescripción de fármacos).
    Por cierto, después de 20 años de ejercicio profesional, me gustaría compartir una confidencia con ustedes: creo que el papel más importante en la gestión de los pacientes crónicos complejos con IC, sin ninguna duda (y también está demostrado por abundante bibliografía) es la enfermería, un gran ausente en este artículo.
    Concluyo: tendamos puentes, trabajemos conjuntamente, reconozcamos la relevancia que tiene la enfermería y la implicación del propio paciente y sus cuidadores en la gestión de la enfermedad…y tendremos como resultado unos pacientes mejor tratados, más satisfechos con su situación y su evolución y un sistema sanitario más eficiente y sostenible.
    Un saludo cordial!

  4. Permitidme una breves reflexiones. Los que llevamos ya un tiempo convencidos de que una buena solución del cuidado y tratamiento de nuestros pacientes con IC, ancianos y con comorbilidad son las Unidades de IC (UMIPIC), estamos acostumbrados a recibir críticas que lejos de desanimarnos han conformado nuestras convicciones, ya que, el tiempo nos va dando la razón. Así, hace años, asistimos al debate, como: ¿quien debe tratar la IC? Este debate entiendo que está felizmente superado, prueba de ello es el documento de consenso que como dice Jose Luis es de obligada lectura. Ahora la pregunta sería: ¿Como debemos de tratar a los pacientes con IC? Y me respuesta es que aunque posiblemente existan varias soluciones según cada entorno, lo que no me cabe la menor duda y ha sido científicamente demostrado es que el cuidado y tratamiento de de los pacientes en las unidades de IC (UMIPIC) es eficiente, bueno para los pacientes y el sistema sanitario.

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