Nuevas guías y viejas dudas….

 

 

  • Como siempre las guias son muy esperadas y despiertan expectación respecto a sus contenidos, ¿ resolverán algunas de la dudas con las que nos enfrentamos los clínicos en el día a día ? , ¿ en que medida los expertos se atreverán con recomendaciones que todavía no cuentan con el respaldo de grandes ensayos pero tienen ciertas evidencias solventes ?

 

  • Podríamos decir que las nuevas guías se caracterizan por el grado de prudencia habitual, aunque se comienza a introducir una visión que ya venimos reclamando los internistas desde hace tiempo, el manejo farmacológico no lo es todo sobretodo en el complejo mundo de la comorbilidad y la senectud. Quizás unos de los aspectos más relevantes de las guías es el haber desarrollado algo más ( aunque solo un poco ) el capitulo de manejo multidisciplinar y la planificación de los cuidados.  Además de reclamar la intervención de distintos profesionales ( se incluye a fisioterapeutas, dietistas, psicólogos.. ), se  comienza a hablar de la importancia de la fragilidad y del deterioro cognitivo, y se profundiza algo más en la necesidad del abordaje paliativo ( aunque nos refiere a un documento del 2009 ).  Es importante planificar bien el seguimiento, facilitando vías de contacto al paciente y abre una puerta a la telemedicina ( que aun está lejos para muchos en el mundo real…. ). La necesidad de unidades de insuficiencia cardiaca está más que justificada.

 

  • Por otra parte las recomendaciones para abordar a ese 50% de pacientes con IC preservada al que nos enfrentamos siguen siendo escasas…..los ensayos son los ensayos y desgraciadamente el TOPCAT no nos aportó mucho más.   Se introduce un nuevo termino referente a la fracción de eyección: IC con FEVI en rango medio, o lo que es lo mismo aquellos pacientes con FEVI entre 40-50%. ¿ Y esto por qué?….. se intuye que no es lo mismo tener una FEVI > 50% que encontrarse en rango medio…  ¿ Qué implicaciones tendrá esto en la práctica ? Probablemente pocas a corto plazo, aunque si las tendrá de cara al diseño de nuevos estudios….

 

  • Las comorbilidades también se abordan de una manera un poco más extensa. Vuelve a insistir en que los betabloqueantes no están contraindicados en la EPOC y que en el asma no es una contraindicación absoluta si hay necesidad y se controlan bien los efectos del tratamiento con cardioselectivos.  Respecto a la diabetes las glitazonas quedan subliminalmente proscritas y se duda de si los inhibidores de DDP-4 pueden tener algún efecto nocivo sobre el sistema vascular ( a pesar de que estudios recientes parecían dejarnos más tranquilos), no sabemos nada del perfil de seguridad de los análogos del GLP-1. Curiosamente sí se hace mención explícita de los efectos beneficiosos de la empaglifozina sobre el sistema cardiovascular.

 

  • Respecto al tratamiento farmacológico se introduce en el algoritmo el LCZ696 ( era muy esperada la posición de los expertos respecto a los inhibidores de la neprilisina ), aunque de manera prudente dada la evidencia todavía escasa ( aunque contundente – indicación Ib) Por último, en el campo de la IC aguda, se vuelve la clasificación de Killip and Kimball para clasificar a los pacientes en perfiles según la congestión y el descenso del gasto cardiaco, y ofrece un algoritmo más o menos práctico para la toma de decisiones.

 

  • Las areas de incertidumbre siguen siendo extensas. Por ejemplo el complejo problema del cardiorenal y la resistencia al diurético no se aborda…   y  ¿cual es el  posicionamiento  sobre administración intermitente de inotropos en IC avanzada? … sorprende que no se hable de ello cuando se elaboró en el 2014 un documento de consenso para su utilización ( lastima que aún no se haya publicado el LION-Heart )   Este es el resumen “a vista de pájaro” de los que nos ofrecen las nuevas guías, seguro se quedan cosas en el tintero a comentar e iremos desgranando algunos aspectos con más detalle.

 

  • ¿ Qué opinais de las nuevas recomendaciones ?… ¿ Resuelven viejas dudas… o generan nuevas ?

 

  • No olvidemos lo que dijo el Dr.Anker en el congreso de Florencia: las guías son una pauta pero no nos deben esclavizar….

 

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