Congestión e insuficiencia renal – malos compañeros….

A pesar de “pelear” con el síndrome cardiorenal (SCR) en la práctica clínica diaria en muchos aspectos resulta un misterio….

¿ Qué pacientes con SCR tienen mayor riesgo de fallecer o reingresar? ¿ Nos estamos pasando con los diuréticos o nos quedamos cortos ? ¿ Somos nosotros los que dañamos la función renal o es la propia insuficiencia cardiaca (IC) agudizada ?

Wattad et al nos ofrecen una interesante prespectiva que viene a refrendar algunas observaciones realizadas con anterioridad por Metra et al.   En una muestra de mas de 700 pacientes con IC agudizada y definiendo el empeoramiento de la función renal ( worsening renal failure – WRF ) como incremento de creatinina superior a 0.3 mg/dl y persistencia de congestión como presencia de al menos un signo congestivo antes del alta, nos indican que los pacientes que desarrollan WRF  y tienen congestión persistente son los que fallecen y reingresan más. La relación entre muerte y congestión solo es importante cuando los pacientes han desarrollado WRF.

Es un  artículo muy interesante que al estudiarlo con detalle nos puede plantear algunas hipótesis atractivas.
En efecto parece confirmar que al empeoramiento de la función renal ( WRF) tenemos que otorgarle valor cuando se asocia a congestión, sino no hay un incremento significativo de mortalidad – esto viene a   corroborar  lo que intuíamos en el DOSE.   Cuando revisamos el articulo un poco más y de acuerdo con observaciones previas parece que la hemoconcentración asociada al tratamiento diurético intensivo tiene un efecto protector.
Sin embargo, desde mi punto de vista, se hecha en falta un detalle importante para una correcta interpretación de lo que sucede – ¿ qué porcentaje de pacientes recibían diuréticos de asa y a que dosis?

Esto es relevante por varias razones:

1. Podría haber en el grupo de congestión persistente/WRF pacientes con altas dosis de diuréticos que ya estuvieran congestivos de forma crónica, lo que correspondería a pacientes con resistencia a diuréticos ( que parecen tener un peor pronostico ).  En este caso la creatinina previa al ingreso sería un parámetro a conocer – ¿ estamos mezclando SCR tipo 1 con los tipo 2 ( que encajan con el fenotipo de resistencia a diuréticos) ?.
2. ¿ Qué dosis de diureticos de asa recibieron durante la hospitalización?  Puede que  a los que desarrollaban WRF se les redujera el diurético pensando que el fármaco era el causante del empeoramiento y por tanto acabasen mas congestivos.   Algún estudio previo ( Mullens et al)  ya nos indicaba precisamente lo contrario – si hay WRF + congestión es que hay un aumento de la presión venosa central – por tanto aumentar el diurético parece ser lo óptimo.
3. ¿Con que dosis de diuretico de asa se fueron de alta?.  Los estudios observacionales nos dicen que a mayor diurético mayor mortalidad – aparentemente porque la IC está más avanzada y no por el propio efecto del diurético.
Respecto al estudio de  Metra et al. ,  este sí reportó información respecto al empleo de diuréticos de asa.  El 100% de los WRF/congestion los estaban recibiendo tanto al ingreso como al alta, no sabemos las dosis. Pero sí sabemos que las dosis durante el  ingreso fueron de entre 250-500 mg en este grupo, mucho mayores que en los otros grupos ( y otra vez nos recuerda el concepto de resistencia al diurético ) .
Por último un detalle que  permite introducir una hipótesis.  En ambos estudios Wattald y Metra las cifras de BUN al alta son mayores que al ingreso, si calculamos aproximadamente  la relación BUN:creatinina nos indica un proceso prerenal. Podriamos pensar que es por exceso de diuréticos sí, pero persiste congestión. ¿Y si volvemos al estudio de Mullens? La congestión venosa en el glomerulo reduce la presión de filtrado, es un problema hemodinamico sin daño renal por tanto fisiopatologicamente se comportaría como prerenal ( revisad esta interesante editorial )
Si esto fuese así ( algo que está por explorar ) la conclusión sería dar todavía más diuréticos, o mejor aún bloqueo secuencial de la nefrona: tiazidas, espironolactona a dosis altas, tolvaptan o salino hipertónico….
Se trata de un apasionante campo por explorar…

 

 

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