Recargando el corazón con Levosimendan en la IC avanzada

Con frecuencia, los que tratamos pacientes con Insuficiencia Cardiaca nos planteamos el dilema de donde está el límite entre la IC avanzada y la IC terminal. En numerosas ocasiones atendemos a pacientes que no tienen la opción de ser sometidos a un transplante cardiaco, no son subsidiarios a terapia de resincronización o las técnicas de revascularización poco pueden aportarles. Si el paciente tiene comorbilidad, entiéndase asocia enfermedad respiratoria crónica , insuficiencia renal ( que en la mayoría de los casos se debe al propio síndrome cardiorenal ), diabetes u otras patologías asociadas se tiende a considerarlo como paciente terminal sobretodo en el caso de que hubiese un deterioro funcional importante.

¿Pero y si el deterioro funcional no se debe a otro motivo que la propia insuficiencia cardiaca? ¿Y si el control de las comorbilidades es aceptable?. ¿Debemos tirar la toalla?

 En los pacientes con bajo gasto debido a un fallo de bomba o con agudizaciones frecuentes motivadas por este deterioro progresivo se había intentado, con más pena que gloria, tratarlos con infusiones intermitentes de inotropos, en contra de los esperado se asoció a un aumento de la mortalidad. Pero desde hace algún tiempo contamos con un fármaco que por su perfil podría resultar beneficioso en este tipo de pacientes, se trata de Levosimendan, De forma resumida se trata de un fármaco inodilatador que auna un efecto inotrópico positivo con un efecto vasodilatador sin aumentar los requerimientos de oxígeno que podrían conducir al efecto adverso asociado a los otros inotropos. Y no solo eso, se le atribuyen propiedades antiinflamatorias y antiapoptóticas.

El levosimendan ya se recoge como recomendacion en la insuficiencia cardiaca en fase aguda pero el interés es creciente en la IC crónica dado que hay trabajos a favor de su infusión intermitente con la finalidad de reducir las hospitalizaciones reduciendo los episodios de agudización. Y de hecho los metaanalisis realizados a partir de estudios con esta forma de administración reflejan una disminución de la mortalidad. De todos modos no queda claro el beneficio sobre la mejoría del deterioro funcional o la calidad de vida, y esto se ha atribuido a la dosis utilizada que podría haber sido mayor. Es por ello que aun hay varios estudios en marcha o que han finalizado ya el reclutamiento de los que se esperan resultados en breve.

Recientemente se ha publicado un consenso de expertos que nos hace unas recomendaciones prácticas sobre el uso de infusiones intermitentes de levosimendan, después de revisar el tema.

En primer lugar nos resuelven el dilema que hemos planteado al principio: ¿qué es IC avanzada? Aquella que se da en pacientes con clase III-IV y deterioro funcional propiciado por la propia IC, rehospitalizaciones frecuentes con al menos una en los últimos 6 meses, tras haber optimizado el tratamiento farmacológico o sin haberlo conseguido por intolerancia a los fármacos. La diferencia entre IC avanzada e IC terminal vendría determinada por la irreversibilidad de los síntomas en esta última.

 Y en segundo lugar nos recomiendan realizar el tratamiento en pacientes que reúnen dichas características y tienen disfunción sistólica severa ( FEVI < 35% ) y más de 2 ingresos en el próximo año.

¿Cómo administrarlo?: hasta que haya nueva evidencia, administrando entre 0.05 mcg/Kg/min a 0.2 mcg/Kg/min durante 6 horas ( aunque se podría alargar a 24 h), cada 2 semanas o de forma mensual.

Si lo pensamos detenidamente quizás hay más pacientes de los que pensamos a los que podríamos aplicarles este tratamiento. ¿ Se trata de un tratamiento paliativo?, podríamos definirlo así, sin embargo aumenta la supervivencia y el beneficio sobre la calidad de vida no ha quedado claramente demostrado. Por lo que nuevamente el criterio clínico debe prevalecer y deberá discutirse la decisión con el propio paciente. Como no, otro de los problemas puede ser el precio por lo que algunos podríais encontraros con la reticencia de vuestros centros para  la dispensación del fármaco, no obstante ahora teneis como arma el documento de consenso y si selecionais bien al paciente podéis demostrar beneficios.

Los nuevos ensayos en marcha nos ofrecerán más información, pero mientras tanto ya podemos considerar al levosimendan como un nuevo miembro en el equipo de fármacos que nos ayudan a tratar la IC crónica avanzada. ¿ A que esperáis a probarlo?

Artículo: 

Nieminen MS, Altenberger J, Ben-Gal T, Böhmer A, Comin-Colet J, Dickstein K, et al. 
Repetitive use of levosimendan for treatment of chronic advanced heart failure: 
clinical evidence, practical considerations, and perspectives: an expert panel 
consensus.  Int J Cardiol. 2014 Jun 15;174(2):360-7

2 comentarios en “Recargando el corazón con Levosimendan en la IC avanzada”

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