Tratando la insuficiencia cardiaca con sal: alternativas al tratamiento diurético convencional

A pesar de los avances farmacológicos, la hospitalización por insuficiencia cardiaca agudizada (ICA) sigue siendo la causa mas frecuente de ingreso en pacientes mayores de 65 años. El tratamiento de la ICA se sustenta fundamentalmente en la administración de diuréticos de asa de forma intravenosa; y aunque prácticamente el 90% los reciben, la evidencia científica que apoya esta práctica es escasa actualmente y todavía existe cierta incertidumbre respecto a que dosis y forma de administración es la óptima. La resistencia a diuréticos en este subgrupo de enfermos, definida como la persistencia del edema a pesar de un tratamiento diurético adecuado asociado a restricción del aporte hídrico y de sal, puede explicar porque un 21% de los pacientes ingresados por IC agudizada son dados de alta sin haber conseguido una perdida de peso significativa o incluso con mayor peso que al ingreso.

Al iniciar un tratamiento diurético se produce una pérdida inicial en el sodio corporal total y posteriormente se desarrolla un mecanismo de adaptación fisiológico que conduce hacia un nuevo estado estacionario que trata de igualar la entrada y la excreción de sodio. Este fenómeno de “feed-back glomerulotubular “ es un mecanismo desarrollado para prevenir una excesiva pérdida de sal y fluidos. La mayor disponibilidad de sodio en el túbulo contorneado distal y túbulo colector a consecuencia la acción de los diuréticos de asa, provoca una activación del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático en un intento de compensar las perdidas que pueden explicar la mayor mortalidad y deterioro de la función renal asociados al uso de altas dosis de diuréticos de asa como ponen de manifiesto algunos estudios. Son precisamente la resistencia a los diuréticos de asa y la preocupación por el empeoramiento de la función renal durante la agudización de la IC y la mayor mortalidad asociada, lo que ha llevado a la búsqueda alternativas al tratamiento con diuréticos de asa que confieran mayor seguridad y eficacia. En la última década se han desarrollado diversos ensayos con la asociación de salino hipertónico y dosis altas de furosemida, en pacientes con IC avanzada, FEVI deprimida y creatinina ≤ 2,5 mg/dl; demostrando que la asociación consigue mayor respuesta clínica (reducción de disnea y signos congestivos) y un volumen de diuresis superior que con la administración de altas dosis de furosemida.

El razonamiento fisiopatológico que sustenta la aplicación de dicho tratamiento es muy interesante puesto que parece contrarrestar algunos de los mecanismos implicados en la resistencia a diuréticos. Aunque la idea inicial se ensayó en pequeñas series de pacientes, esta estrategia se ha ido desarrollando por diferentes grupos de trabajo aumentando el cuerpo de evidencia. Este año dos metaanálisis han revisado este tratamiento y nos ofrecen resultados nada despreciables: reducción de mortalidad, de reingresos, de estancia media y nefroprotección. No obstante es un análisis que engloba estudios de distintos tamaños, realizados en su mayoría por los mismos grupos de investigadores y con cierta heterogeneidad en la admistración del tratamiento; todo ello le podría restar potencia a los resultados. Independientemente de que sean necesarios más estudios bien diseñados para generalizar su uso, actualmente el ensayo SMAC-HF nos ofrece una evidencia solvente respecto al tratamiento. Contamos con una alternativa mas en nuestro arsenal. Y a los que la hemos probado nos convence. Os dejamos la ponencia de las X Jornadas de Actualización en Insuficiencia Cardiaca que revisa esta terapia y nos ofrecemos a responder vuestras dudas en el foro.   YouTube Preview Image

8 comentarios en “Tratando la insuficiencia cardiaca con sal: alternativas al tratamiento diurético convencional”

  • María Villalonga comas says:

    Buenas, lo primero de todo felicitaros por vuestro trabajo, respecto al tema de uso de suero hipertónico+furosemida decir que desde que leí en el año 2003, creo que fue por entonces, un articulo de un grupo italiano publicado en American Heart Journal
    Volume 145, Number 3, titulado Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: Long-term effects; Giuseppe Licata, MD,a Pietro Di Pasquale, MD,b Gaspare Parrinello, MD,a Antonietta Cardinale, MD,a
    Angela Scandurra, MD,c Giuseppe Follone, MD,a Christiano Argano, MD,a Antonino Tuttolomondo, MD,a and
    Salvatore Paterna, MDa Palermo, Italy
    Lo he utilizado un par de veces con resultados dispares, normalmente es en aquellos casos refractarios, que a pesar de pautar el tto correcto, hagas lo que hagas no va bien y es como el último cartucho. He de decir que la primera vez que lo utilice, lo hice no muy convencida, pero funcionó, y pude incluso dar de alta al paciente, al inicio primero le administraba el suero hipertónico con bolus de furosemida, posteriormente lo que hacemos es administrar perfusión de furosemida conjuntamente con el suero hipertónico y pensamos que va un poco mejor, de todas formas no lo tengo registrado y sólo es mi experiencia personal.
    La fisopatología cuando lo leí por primera vez me pareció super interesante, pero me llama la atención que hace más de 10 años que se realizó este artículo con editorial incluida y aún no se ha sistematizado este tratamiento en fase aguda.

    • Jose Luis Morales-Rull says:

      Yo creo que todos cuando comenzamos a utilizar el tratamiento lo hicimos con mucha prudencia y algo de miedo a pesar de que la explicación fisiopatológica es muy convincente. En nuestra experiencia que ahora ya es de 5 años es un tratamiento que supone el punto de inflexión para muchos pacientes. Consigue una deplección de volumen venciendo la resistencia al diurético que en ocasiones funciona como una especie de “reset” que hace que el tratamiento vuelva a funcionar.
      Entiendo que cuando hacéis el cambio a hipersónico y perfusión de furosemida lo hacéis durante las 24 horas? Hay algún estudio como se explica en el video que habla de perfusión continua con bajas dosis de furosemida obteniendo buenos resultados. Aunque a mi parecer al paciente le resulta más cómoda la administración en bolus.
      Nosotros hemos comenzado a utilizarlo en pacientes con FEVI preservada e importante HTPulmonar, e incluso en alguna HTPulmonar primaria con fracaso del derecho y los resultados son igual de buenos.

  • José Carlos Arévalo says:

    Hola, igualmente felicitaros por el enorme esfuerzo.

    Hablo también de mi experiencia personal con este tipo de tratamiento, aún no bien incorporado en guías, posiblemente se necesite más evidencia ciantifica, porque como decís los meta-análisis publicados incluyen poblacion heterogénea y al menos uno de ellos es demasiado “dependiente” de un único ensayo clínico que es el que más número de pacientes aporta al meta-análisis con diferencia.
    Nosotros utilizamos este tipo de perfusion en nuestros pacientes congestivos de la Unidad de IC, en vez de la perfusion habitual en hospital de dia. Dado que en nuestro caso son pacientes por lo general mayores que los representados en los ensayos clínicos y con funciones renales en el imite, utilizamos un suero hipertónico al 2%, que viene ya preparado en 500cc (el hipertónico de los ensayos suele ser al 3%), junto con 250mg de furosemida en perfusion durante una mañana.
    Hasta la fecha, en nuestro caso los resultados son muy buenos, solo hemos tenido un caso de hipernatremia sin disfuncion renal (la paciente tenia 89 años..) sin otras incidencias, no hemos objetivado disminucion de la presion arterial ni disfuncion renal y como digo son pacientes por lo general mayores de 80 años a los que hemos conseguido evitar con toda seguridad algun ingreso.
    Un Saludo.

    • Jose Luis Morales-Rull says:

      Como he mencionado en otro comentario hay un estudio muy discreto donde se utiliza una perfusión continua de hipersónico y furosemida también en perfusión continua – en este caso el hipertónico es al 1.7% – lo que sería similar a como utilizáis la pauta que entiendo que es en hospital de día durante una mañana ( ¿ cuantas horas ? ).
      Respecto a la función renal nosotros lo hemos utilizado en algunos pacientes con creatinina superior a la de los ensayos, con la misma concentración de hipertónico recomendada, y los resultados han sido buenos sin observar efectos secundarios.
      ¿ Qué experiencia teneis con la perfusión en hospital de día ? ¿ Cuantos días la utilizáis ? ¿ Teneis la sensación de que es igual de eficaz que la terapia descrita en bolus cada 12 horas ?

  • Joan Carles Trullàs says:

    Yo personalmente no tengo experiencia en este tratamiento pero he leído los trabajos y me parecen excepcionales los resultados. A pesar de ser una terapia barata y al alcance de todos supone romper de forma muy radical con el tratamiento depletivo convencional que todos hemos aprendido.
    Sería bueno que entre todos los que teneis experiencia (aunque sea con casos aislados) la pudierais registrar. De algun modo se podrían sumar los casos (experiencia real al margen de un ensayo clínico) y hacer una especie de “registro activo de hipertónico + furosemida” lógicamente liderado por el Dr.Morales y colaborades.
    Pensadlo.
    Un saludo a todos
    JC Trullàs

  • José Carlos Arévalo says:

    Hola otra vez.
    Respondiendo a José Luis, la perfusióm la ponemos en hospital de dia, para pasarla en unas siete horas (85ml/hora). De momento como dije los pacientes la han tolerado muy bien, hoy mismo una paciente creo que de 83 años que venia muy congestiva ha notado alivio casi a mitad de la perfusión. La frecuencia con que la ponemos depende un poco de los síntomas/signos de congestión. A esta paciente en concreto la pondré una nueva perfusion en dos semanas, pero a un paciente peor, la he llegado a poner semanalmente hasta tres semanas seguidas, luego bien depleccionados se puede espaciar.
    En cuanto al registro no me parece mala idea, yo los mios los tengo registrados, no obstante lo suyo quizás sería homogeneizar la pauta (concentración de hipertónico, ritmo de infusión, frecuencia…)

    Un Saludo ¡y felices fiestas!!
    José Carlos

  • Francesc Formiga says:

    Excelente oportunidad de ampliar conocimiento.Creo que seria muy interesante que los que tengais más experiencia intentarias consensuar una recomendación práctica de cuando y como usarlo en nustros pacientes del mundo real, y que se intentara una vez conseguido registrar los datos para saber como va. Quien se anima a liderarlo y codierarlo? JL, JC, María, alguien más?

  • Miguel Angel Plasín says:

    Hola, de nuevo felicitados por el esfuerzo. Tengo interés en poner en práctica la terapia con suero hipertónico ya que me vienen a la cabeza varios pacientes (con los “criterios” que José Luis comenta en su presentación), que se beneficiarían de este tratamiento.

    Además, con la puesta en marcha de los circuitos asistenciales para el paciente crónico, me derivan de primaria a Hospital de día, muchos pacientes congestivos refractarios a tratamiento vía oral, a los cuales tengo que ingresar para administrar furosemida ev durante varios días. Con esta estrategia, probablemente le ahorraría a más de un paciente, el trauma que les supone tener que ingresar.

    Por lo que comenta José Carlos, parece que es una terapia tan efectiva que se puede administrar cada semana o cada 2 semanas, y me queda claro que el Hospital de día es un entorno idóneo para administrarlo. Pero..algún paciente necesita más de 1-2 días seguidos de tratamiento? y en ese caso, creéis que se podría administrar en régimen de Hospitalización domiciliaria?

    Gracias!!
    Saludos!!

    Miguel Angel

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