El misterio de la hipertensión pulmonar

Recientemente tuve la ocasión de leer un artículo con un sugerente título: “ causas de hipertensión pulmonar en el anciano”. Para mí no cabe ninguna duda que el corazón derecho y la circulación pulmonar son los grandes olvidados en la insuficiencia cardiaca y probablemente de la medicina en general. Se trata de una “circulación menor” para algunos.

Uno frecuentemente se encuentra con el hallazgo de la hipertensión pulmonar detectada mediante ecocardiografía en sus pacientes, y debido muchas veces a la edad del paciente, la comorbilidad y las pocas posibilidades de ofrecer tratamientos dirigidos, rehusa el realizar más estudios. Este artículo responde a una de las preguntas que surgen en este escenario – ¿ por qué mi paciente anciano tiene hipertensión pulmonar?.

En una muestra de 246 pacientes remitidos a una unidad específica para el estudio de su hipertensión pulmonar (HTP) , se realiza un estudio completo que incluye cateterismo derecho para determinar la etiología. Las conclusiones son coincidentes con lo que podríamos esperar : el grupo más frecuente ( 28%) es el de la HTP del grupo 2 o aquella secundaria a cardiopatía izquierda, seguida de la mixta (17%) – en las que varias causas se unen para explicar el suceso – y posteriormente la del grupo 1 dentro del cual la HTP asociada a enfermedades del tejido conectivo engloba a la mayoría de casos siendo rara la HTP primaria. Un dato interesante es que la mayoría de los pacientes del grupo 2 no tenían valvulopatía o miocardiopatía sino que la mayoría tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ( FEVI) superior al 50%, mala relajación y con gran frecuencia un síndrome metabólico.

Esto nos lleva a recordar estudios anteriores de Lam et al en los que se pone de manifiesto que la prevalencia de HTP se incrementa con la edad incluso en aquellos pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular. La explicación fisiopatológica sería la de que no solo la rigidez arterial y el aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo contribuyen a la HTP sino que el remodelado vascular también se produce directamente sobre la circulación pulmonar. La prevalencia de HTP en aquellos pacientes con IC y FEVI preservada asciende al 83% comparado con el 8% de los pacientes con miocardiopatía hipertensiva que no han desarrollado IC. ¿Y donde radica la importancia de la HTP?, no solo en que puede explicarnos la sintomatología que refieren algunos pacientes con ecocardiogramas “aparentemente benignos” sino en que se asocia a un incremento de la mortalidad por todas las causas.

En conclusión era cierto lo que intuíamos, la HTP de nuestros ancianos es secundaria a la IC con FEVI preservada asociando o no otras comorbilidades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el sdr de apnea obstructiva del sueño ( otro de los olvidados en muchas ocasiones). Tenemos un problema añadido, ¿ como tratar a nuestras IC con FEVI preservada? ¿ y si además tienen HTP? . Contamos con poca evidencia y mucha incertidumbre. Habrá que definir bien los fenotipos de pacientes para ver si podemos vislumbrar la mejor estrategia a seguir, y sobretodo recordar que “hay vida más allá de la FEVI”.

Articulos: – Pugh ME, Sivarajan L, Wang L, Robbins IM, Newman JH, Hemnes AR. Causes of pulmonary hypertension in the elderly. Chest. 2014 Jul;146(1):159-66. doi:10.1378/chest.13-1900

3 comentarios en “El misterio de la hipertensión pulmonar”

  • Manuel Montero-Perez-Barquero says:

    José Luis, muy interesante y muchas gracias por arrojar un poco de luz en este tan poco conocido y no infrecuente en nuestros pacientes ancianos con IC Con FEVI preservada con y sin comorbilidad asociada.
    Gracias.

  • Marta Sánchez Marteles says:

    Desde luego es un tema interesante y sumamente complejo

    Completamente de acuerdo en que el principal problema consiste en la falta de tipificación de los pacientes. Un estudio que arrojase información pasaría por la realización sistemática de pruebas de imagen o estudios hemodinámicos completos, lo que resulta poco accesible en el perfil de pacientes con el que nos encontramos en muchas ocasiones (pacientes mayores, pluripatologicos, con FEVI preservada y con insuficiencia renal).
    Área con mucha incertidumbre pero que arrojará seguro, datos interesantes en el futuro
    Para seguir la pista

  • Recientemente he comenzado un blogg, la información de tu blogg me proporciona mucha ayuda. Gracias por todo tu tiempo y trabajo.

    Saludos

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