¿ hacia dónde vas tolvaptan?

Uno siempre ha tenido la sensación de que tolvaptan es un fármaco al que se le ha hecho poca justicia.  Y es que podríamos decir que “sobre el papel” tiene un buen perfil, actúa sobre una parte del sistema neurohormonal que tenemos un poco olvidada cuando hablamos de insuficiencia cardiaca – el eje arginina-vasopresina ( siempre centramos la atención en el sistema nervioso simpático y el renina-angiotensina-aldosterona).

Pero cierto es que los ensayos clínicos no le han otorgado la licencia de poder subir a la primera división del tratamiento farmacológico, fundamentalmente por los resultados del EVEREST.  Sí, consiguió una reducción de peso y de la disnea significativas durante los primeros 7 días de hospitalización cuando se añadía tolvaptan al diurético convencional ( sobre todo las primeras 24 horas)  pero no una reducción de mortalidad a largo plazo.

Uno de los motivos de este “fracaso” podría ser que solo el 8% de los pacientes presentara hiponatremia – de hecho la experiencia previa con tolvaptan venía de tratar precisamente a la población con hiponatremia, y aún es más: los pacientes del EVEREST con hiponatremia si mostraron un alivio de la disnea significativos y una reducción de morbi-mortalidad cardiovascular.  Incluso las dosis de tolvaptan podrían haber resultado excesivas para una población de pacientes sin hiponatremia.

El asunto que es que a mí siempre me ha parecido que la población a tratar con tolvaptan podría ser otra.  Aliviar la disnea en el momento agudo de la descompensación más o menos todos lo conseguimos con el arsenal habitual y si no nos aporta nada más un nuevo fármaco pues parece que tampoco hay que complicarse la vida.  Pero otra cosa es tratar pacientes refractarios, resistentes a diuréticos de asa a dosis crecientes, que fracasan con combinaciones de diuréticos o que se nos complica la vida con los efectos secundarios.   Muchos de ellos tienen semiología de IC derecha predominantemente con grados variables de hipertensión pulmonar secundaria.   Quizás aquí es donde tolvaptan podría tener un papel relevante.

Buscando bibliografía del uso de tolvaptan de forma prolongada y no limitada solo a la fase aguda, para un paciente con uso off label del fármaco, me topé con este diseño del ensayo AQUA-TLV.

Se trata de valorar como afecta a la calidad de vida, el añadir tolvaptan a pacientes con IC avanzada clases III-IV NYHA , congestivos a pesar de furosemida mínimo de 60 mg/dia. La idea es mantener 6 meses de tratamiento con tolvaptan añadido al diurético convencional, las dosis serán menores que en EVEREST con un máximo de 7.5 mg/dia. Se prevé un 20% de hiponatremia en los pacientes, mucho más que en el EVEREST – algo que pudo empañar los resultados de este último.

Aunque algunos “desprecian” relativamente estudios que valoran objetivos “blandos” como la calidad de vida, la mejoría de la disnea, siempre me gusta recordar lo que dice uno de mis pacientes ” más malitos”:  ” doctor, a mi lo que me preocupa no es morirme sino ahogarme, uno está preparado para morir pero no para sufrir”.

Veremos que ocurre, y hacia donde irá tolvaptan.

Articulo:

Imamura T, Kinugawa K, Ohtani T, Sakata Y, Higo T, Kinugawa S, Tsutsui H,
Sunagawa K, Komuro I. Assessment of quality of life during long-term treatment of
tolvaptan in refractory heart failure: design and rationale of the AQUA-TLV
study. Int Heart J. 2014;55(3):264-7

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