Furosemida en perfusión o en bolus – el debate continua…

Nefrona

Aunque tenemos un reciente ensayo que parecía aclarar el tema de que dosis debemos administrar en nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca y como debemos administrarla, todas las dudas no quedaron despejadas.  Muchos no acaban de encajar los resultados del DOSE con su experiencia clínica y por eso el debate sigue abierto.

Palazzuoli et al. nos ofrecen un estudio que añade elementos para el debate. Se trata de un estudio con un tamaño muestral pequeño pero que en realidad se trata de un fase piloto de un ensayo que pretende extenderse a multicéntrico.

Se trata de un doble ciego que enrola pacientes con IC agudizada y los randomiza a recibir furosemida intravenosa en perfusión continua vs bolus con un esquema de escalada y deescalada de la terapia en función de la evolución clínica de los pacientes.  Sus objetivos primarios son la modificación en la creatinina, el filtrado glomerular y los niveles de BNP.  También se valora el combinado de mortalidad y reingreso por empeoramiento de la IC ( que posiblemente sea un objetivo primario o al menos secundario si llega a realizarse el estudio de forma multicéntrica y con mayor tamaño muestral. )

¿ Qué nos ofrece que no nos ofreciese el DOSE ?

El DOSE nos aportó una evidencia sólida respecto al tratamiento diurético pero también algunas dudas que seguimos arrastrando en la práctica clínica. En resumen- parecía que para conseguir un alivio sintomático  daba igual dosis altas que bajas y daba igual perfusión continua que bolus. Como mucho se conseguían mayores diuresis de una forma más rápida con las dosis altas y en perfusión.  Aunque los pacientes con dosis altas tenían empeoramiento de la función renal esto no se traducía en un aumento de la mortalidad a los 90 días.
Este ensayo es un poquito distinto del DOSE :  los pacientes tienen una función renal basal un poco peor, el diurético se administra durante más tiempo valorando no las variaciones de creatinina o BNP a las 72 horas sino al alta ( algo mas parecido a nuestra practica clínica) .   Y muy interesante, no se valora la mortalidad a corto plazo sino a los 6 meses ( en el DOSE era a los 3 meses ).
Se observan algunos datos distintos al estudio de referencia: los pacientes de la infusión continua, efectivamente reducen más su BNP pero a expensas de un empeoramiento de la función renal, además tienen mayor necesidad de dopamina para subir TA y mayor incidencia de hiponatremia, ambos predictores de mortalidad ( aunque luego pierden fuerza en el multivariante).  Parece que el efecto negativo del empeoramiento de la función renal supera al beneficio de reducir el BNP.
La hipótesis que podría explicar mayor mortalidad o reingreso es que la  infusión continua de furosemida produciría una activación del sistema renina angiotensina mayor ( algo que ya está demostrado en estudios mecanísticos ) que conferiría el peor pronóstico.  Un punto importante para la detección de esta característica fisiopatológica es la elevación de la urea – más elevada en el grupo de perfusión continua.
A mi juicio faltan algunos datos como:  si la función renal de los pacientes se recuperó a lo largo de los 6 meses, y sobretodo si recibieron tratamiento diurético y sus dosis durante estos 6 meses posteriores a la randomización.  Del mismo modo ¿ qué dosis de diurético que estaban recibiendo de forma crónica antes de la randomización? Volviendo a la urea, llama la atención que el grupo de perfusión continua ya tenía ureas más elevadas antes de la randomización lo que puede traducir que llegaron con el sistema neurohormonal más activado.
Sin conocer como han podido afectar estos posibles sesgos habrá que ser cautos en la interpretación de los resultados y en aplicarlos a nuestra práctica.
A pesar de sus limitaciones es un estudio a tener en cuenta y revisar detenidamente. Si se depura el diseño y se controlan estos posibles sesgos, el multicéntrico promete.

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