Andanzas y desventuras de los nuevos marcadores de función renal en la IC aguda

En el inicio del 2014 envío dos enlaces a sendas referencias de libre descarga:

1) Artículo original de H Kim et al. Congest Heart Fail 2013

2) Editorial acompañante del artículo firmada por Kalogeropoulos, et al.

En el artículo, los autores analizan la capacidad predictiva de distintos parámetros de función renal, en cuanto a un “end-point” combinado, compuesto por mortalidad cardiovascular y reingreso por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca durante un periodo de 25 meses en una cohorte de 587 pacientes ingresados por IC aguda. De los parámetros analizados (en muestras inmediatamente tras el ingreso) que incluían urea (BUN), cistatina C, ácido úrico, creatinina y filtrado glomerular estimado, los factores predictivos más robustos fueron la cistatina C, el ácido úrico y la combinación de ambos, con un punto de corte de > 0,8 mg/l y > a 6,6 mg/dl, respectivamente. Ambos parámetros salieron con éxito del análisis de sus curvas ROC, del multivariante y de la estadística de reclasificación.

Hasta aquí todo más o menos esperado.

Sin embargo, a mi me ha llamado la atención el editorial, ya desde su título: “Biomarkers in Acute Heart Failure: From Risk Markers to Therapeutic Targets”.

En esta editorial se hace una dura crítica al empleo de biomarcadores en la IC aguda como herramientas para guiar el tratamiento; igualmente se los cuestiona como herramientas pronósticas y se afirma que “a menudo olvidamos que una reclasificación con sentido requiere una clasificación inicial igualmente con sentido”. Es decir para entender qué es lo que la estadística de reclasificación aporta deberíamos saber qué es lo que importa, pesa o informa el punto de partida, es decir la clasificación en un determinado grupo, a partir de un determinado biomarcador. A partir de esta premisa los autores cuestionan seriamente la utilidad de la determinación de cistatina en la IC aguda, porque 1) no existe un modelo predictivo de uso generalizado (no disponemos de punto de partida o clasificación) y 2) los umbrales de decisión terapéutica en la IC se basan en estimaciones de riesgo absoluto.

De modo sorprendente, tras una crítica acerba a la utilidad de los biomarcadores en general y la cistatina en particular, defienden con entusiasmo el valor de la concentración de ácido úrico como factor pronóstico y como marcador surrogado de un estado inflamatorio operativo en la IC que podrían hacer del ácido úrico, no solo un biomarcador, sino un objetivo terapéutico.

Reconociendo las limitaciones que cualquier biomarcador de uso clínico tiene, nuestra propia experiencia, junto con la de otros autores que han explorado este campo, nos dice que:

1) La estimación de la función renal es importante, desde el punto de vista pronóstico, en la estratificación del riesgo de sufrir eventos adversos en los pacientes con IC aguda.

 

2) Es mejor estimar la función renal mediante el cálculo del filtrado glomerular por fórmulas como el MDRD.

 

3) Si disponemos de cistatina, su uso aisladamente, o incorporada a fórmulas tipo CKD-EPI es especialmente útil en el resbaladizo terreno de la estimación de función renal cuando el filtrado glomerular estás , solo, moderadamente disminuido, es decir entre 40 y 60 ml/mi.

 

4) Por último, la simple determinación de urea o BUN al ingreso con un punto de corte alrededor de 66 mg/dl permite identificar a un subgrupo de pacientes con riesgo de mortalidad a corto plazo.

 

Del ácido úrico, en mi modesta opinión, es pronto para aventurar hipótesis como las anteriormente referidas. De cualquier modo se trata de una editorial incisiva, con muchos más matices que los que yo recojo y a la que merece la pena dedicarle una lectura con clama.

One Reply to “Andanzas y desventuras de los nuevos marcadores de función renal en la IC aguda”

  1. Efectivamente la editorial es llamativa. Sin embargo hay un punto que también cabe resaltar. Pasan de “puntillas” por el análisis estadístico detallado del riesgo de eventos en relación a los marcadores de función renal avaluados por creatinina o estimación el FG. Unicamente mencionan, y no enseñan la tabla, que en el univariante todo sale significativo pero en el multivariante (y llama la atención las pocas covariantes que meten en el análisis) solo urico y Cys se mantienen significativas, esto es: ni creatinina ni estimación del FG son variables pronósticas de eventos…. hay controversia en esto, pero es mayoritaria la literatura que opina lo contrario, y en la discusión para justificar estos hallazgos….. ni una palabra.

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