Alternativas al diurético en Insuficiencia Cardiaca avanzada: ¿ Realidad o Ficción ?

raindropsUno de los aspectos que más complica el manejo del paciente con insuficiencia cardiaca (IC) sobretodo en fases avanzadas es la aparición de resistencia a los diuréticos.  Aunque la definición es algo arbitraria podemos considerar que se produce cuando persiste la congestión a pesar de un tratamiento diurético adecuado ( las dosis de diurético de asa consideradas como adecuadas son muy variables según las fuentes)  asociado a la restricción en el aporte de sal.

Frecuentemente los pacientes con resistencia a diuréticos presentan alguna forma de síndrome cardiorenal lo que hace su abordaje todavía más complejo.

En los últimos años hemos asistido al auge de los abordajes no farmacológicos y en este ámbito la ultrafiltración parecía que iba ser una solución prometedora para este tipo de pacientes.  Sin embargo la reciente publicación del estudio CARRESS-HF ( como publicamos en el anterior post- “Diuréticos vs Máquinas” ) ha truncado las esperanzas iniciales valorando la ultrafiltración como un tratamiento no superior al tratamiento secuencial con diuréticos de asa y poco coste efectivo.

En esta escena, ¿ que puede ofrecernos una terapia “clásica” como la dialisis peritoneal ?……

Recientemente se han publicado dos estudios que pretenden arrojar algo de luz sobre el tema:

El primero de ellos, nos situa en el contexto de pacientes con insuficiencia renal crónica ( filtrado glomerular medio 19.2±13.3 ml/min ) de al menos 3 meses de evolución e insuficiencia cardiaca avanzada en estadios III-IV NYHA.  Un total de 118 pacientes con estas características se sometieron a dialisis peritoneal intermitente tres veces por semana, durante 12 horas por sesión. La mortalidad anual fue del 45%, acorde con la esperada para los pacientes con IC avanzada e insuficiencia renal crónica, pero se objetivó una mejoría en la clase funcional ( clase I y II NYHA) en aquellos pacientes que sobrevivieron.  Se trata de un estudio sin grupo control por lo que las conclusiones a extraer son limitadas y además debemos tener en cuenta la mortalidad por infecciones ( 37.8%) y peritonitis (2.7%) que parecen asociadas a la propia dialisis.

El segundo estudio se refiere a pacientes con IC avanzada ( también clase funcional III y IV NYHA), con reingresos frecuentes ( dos o más en los últimos 6 meses), con resistencia a diuréticos ( mediana de furosemida 120 mg/día )  y un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min – la mediana fue de 33 (21-42) ml/min -. En este caso se optó por la dialisis peritoneal ambulatoria ( que proporciona al paciente mayor independencia) realizada 2 ó 3 veces al día.  Se consiguió mejoría en la calidad de vida, en la distancia recorrida en el walking test 6 minutos, y en la clase funcional NYHA. Durante los 6 meses de seguimiento los pacientes estuvieron hospitalizados menos días que antes de comenzar la dialisis peritoneal. En este caso la complicación más frecuente fue la peritonitis pero con un curso clínico benigno siendo tratadas con antibiótico local.  Aunque esta experiencia se limita a 25 pacientes, cuando se compara con un grupo control formado por pacientes a los cuales no se aplicó la técnica ( por negativa o por dificultades para aplicarla ) se observó un descenso del riesgo relativo para muerte o reingreso del 50%.   (  el la página web de la Sociedad Española de Cardiología podemos encontrar un comentario realizado directamente por uno de sus autores )

Parece que estos resultados preliminares apoyan el papel de la dialisis peritoneal sobretodo en aquellos pacientes con síndrome cardiorenal y resistencia a diuréticos.  Sin embargo, mientras esperamos  nuevos estudios debidamente controlados deberemos ser prudentes con la implementación de estas técnicas sin poder apartar la mirada de lo sucedido con la ultrafiltración.

Artículos: 

Koch M, Haastert B, Kohnle M, Rump LC, Kelm M, Trapp R, Aker S. Peritoneal
dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with
refractory heart failure and chronic kidney disease. Eur J Heart Fail. 2012
May;14(5):530-9.
Núñez J, González M, Miñana G, Garcia-Ramón R, Sanchis J, Bodí V, Núñez E,
Puchades MJ, Palau P, Merlos P, Llàcer A, Miguel A. Continuous ambulatory
peritoneal dialysis as a therapeutic alternative in patients with advanced
congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 2012 May;14(5):540-8.

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