Diuréticos vs. Máquinas – o el papel de la ultrafiltración…..

 

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Desde hace algunos años asistimos al desarrollo de diferentes abordajes no farmacológicos para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (IC) , uno de ellos es la Ultrafiltración ( UF).  Se trata de una técnica de depuración extracorpórea que permite la extracción de agua y solutos de bajo peso molecular gracias a la creación un gradiente de presión a través de una membrana semipermeable.  En los últimos 10 años, la UF veno-venosa se ha ido posicionado como una alternativa interesante a los diuréticos de asa consiguiendo una depleción de volumen controlada y relativamente rápida en los pacientes con IC descompensada.

 

Una de las ventajas añadidas que se la atribuyen a la UF es evitar la activación neurohormonal y el deterioro de la función renal que frecuentemente acompañan a la utilización de los diuréticos de asa. Si la depleción de volumen no excede al tránsito de volumen desde el intersticio hacia el espacio intravascular, no se produce la hipovolemia relativa y se interrumpe el circulo vicioso de la activación neurohormonal.

 El estudio UNLOAD ( Ultrafiltration vs. Intravenous Diuretics for Patients Hospitalizated with Acute Descompensated Heart Failure ) fue el que mayor proyección al uso de la UF en la IC. Los pacientes con IC agudizada que eran sometidos a UF conseguían una reducción de peso mayor en las primeras 48 horas respecto a aquellos tratados con diuréticos de asas, aunque sin presentar una mayor reducción de la disnea. Quizás el dato más llamativo del estudio  consistió en las menores tasas de rehospitalización, en los 90 días posteriores al tratamiento, que presentaron los pacientes sometidos a UF.  Este beneficio mantenido a corto plazo en el grupo de UF se atribuyó precisamente a la menor activación neurohomormonal derivada de dicha terapia.

Recientemente el estudio CARRESS-HF ( Cardiorenal Rescue Study in Acute Descompensated Heart Failure  ) ha retomado la cuestión para despejar algunas dudas. En este caso los pacientes candidatos eran aquellos con IC y que presentaban ya un deterioro de la función renal atribuible a la propia descompensación de la IC. Con un diseño muy cuidado doble ciego ( a diferencia del UNLOAD ) los pacientes fueron randomizados a recibir UF o terapia secuencial con diuréticos de asa. Debemos destacar lo detallado del algoritmo que guiaba el tratamiento de los pacientes del grupo diuréticos de asa, que permitía una perfecta homogeneización de la terapia.  Los pacientes presentaron la misma perdida de peso con ambas terapias, pero los sometidos a UF presentaban mayor empeoramiento de la función renal. Así mismo el grupo de UF presentó más efectos adversos si mostrar una reducción significativa de la mortalidad o el combina de mortalidad y rehospitalización por IC a los 60 días, respecto a los tratados con diuréticos de asa.

Por lo tanto el CARRESS-HF nos resitúa en una nueva posición respecto a la UF y nos indica que actualmente no parece una terapia segura ni coste-efectiva.

¿ Por qué esta discrepancia entre el UNLOAD y el CARRESS? ¿ Puede deberse al mayor tiempo de UF en el CARRESS? ¿ La UF es inferior en aquellos con síndrome cardiorenal establecido? ¿ Los efectos negativos de los diuréticos de asa se deben a la falta de secuenciación en la terapia?  Estas son algunas preguntas para el debate. Queda por ver donde situaran las nuevas guías de práctica clínica a la UF, actualmente clase IIa, nivel de evidencia B, para aquellos que no responden al tratamiento diurético convencional.
Artículo: 
Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, Givertz MM, O’Connor CM, Bull DA et al.  Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):2296-304.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 Replies to “Diuréticos vs. Máquinas – o el papel de la ultrafiltración…..”

  1. Pregunto, no debería dejarse la ultrafiltración para una vez demostrado que el paciente es refractario realmente a los diuréricos , evidentemente asociando varios de ellos que actúen en lugares diferentes de la nefrona si la función renal lo permita.

    1. Precisamente ese es uno de los puntos interesantes del CARRESS, los pacientes que entraron en el ensayo estaban recibiendo una dosis media de furosemida ( o equivalente ) de 120 mg/día. Podríamos considerar cierta refractariedad ( aunque el corte para decidir refractario no está bien establecido y algunos autores sugieren llegar hasta 160 mg/dia ). Por tanto parece que en el contexto de refractariedad tampoco la UF supera a la administración de furosemida bien estructurada. ¿ Que hay de la combinación de diuréticos ? no se describe con exactitud en el estudio.

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